Questionnaire médical - Mésothérapie

Nom *

Prénom

Nom

E-mail *

Vous êtes

Vous avez *

Vous souhaitez intervenir sur

Votre visage
Votre décolleté, vos mains
Vos Cheveux

Motif de consultation? (Peeling, mésolift, mésothérapie du cuir chevelu, microneedling)

Avez vous une ou des maladies chroniques? *

Si vous avez une ou des maladies chroniques, lesquelles?

Avez-vous des allergies ou intolérances? *

Si vous avez des allergies ou intolérances, précisez lesquelles

Avez-vous subi des interventions chirurgicales? *

Si vous avez subi des interventions chirurgicales, précisez lesquelles

Êtes-vous en période de grossesse ou d'allaitement? *

Consommation journalière de tabac? *

Prenez-vous des médicaments *

Concernant votre peau, souffrez-vous ou avez-vous souffert de :

Quel(s) acte(s) à visée esthétique médicaux avez-vous déjà eu? (Injections, comblement, peeling, botox, fils tenseurs, laser, radiofréquence, lifting, lumière pulsée, ou autres… etc.)

Avez-vous eu des effets secondaires indésirables ?